不稳定型心绞痛（UA）患者面临着发生急性心肌梗塞（AMI）或猝死的风险，其发病机制复杂，治疗需个体化。对于UA患者，应住院进行密切观察和治疗，特别是在危重情况下，应将其置于心脏监护室（CCU）进行AMI病人的监护。
治疗UA的目标主要包括控制或消除危险因素、改善患者的预后，以及处理不稳定粥样斑块。除了药物治疗，介入治疗也是重要的治疗手段。目前，正在寻找能有效鉴别恶性斑块的方法，因为轻度冠状动脉病变中可能含有重要的恶性斑块，最终可能导致UA的发作。血管内超声、降脂药物、β阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂等都被认为对稳定恶性斑块有利。避免一些诱发因素如情绪激动、吸烟、剧烈体力活动等也是非常重要的。
在常规治疗中，UA病人应得到充分的休息，并消除紧张和恐惧情绪。一般治疗还包括去除诱因，如高血压、肺部感染、甲亢、贫血、心律失常等。心电监护是必需的，以早期发现AMI和及时处理心律失常。
药物治疗是UA治疗的重要组成部分。降脂药物如阿托伐他汀、辛伐他汀等可降低胆固醇和低密度脂蛋白，对稳定斑块及消融斑块具有积极意义。抗凝治疗也是关键，肝素是目前静脉滴注的基本措施，能有效减少UA患者发生AMI的危险度。低分子量肝素也是一种有效的抗凝药物，出血副作用较少。
UA的治疗需要综合考虑多种因素，包括药物治疗、介入治疗以及患者的生活方式的调整。只有综合治疗，才能有效地控制UA的病情，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。在临床研究中，针对低分子肝素（LVWH）的治疗效果，相比普通肝素治疗或非肝素治疗，低分子肝素在症状性与无症状性心肌缺血、心肌梗死的发生率上展现出了显著的优势。其治疗效果不仅更为显著，而且出血并发症的发生率较低。这种药物的常用剂量如表2所示。
低分子肝素的临床优越性在于其治疗更为安全有效，与普通肝素相比，其出血和血小板减少的几率更低，且临床使用时不需要进行实验室监测，可以视为肝素的理想替代品。
用法为每日两次，皮注5000U，持续7至10天。对于严重患者，可以每日两次应用1万U，持续5天，然后在第六天改为每日两次的5000U，持续至第14天。详细剂量可参见表UA。例如速避凝等产品的剂量单位为每毫升含U数。老年患者的剂量应减半。
接下来要介绍的是水蛭素或其类似物。这是迄今为止发现的最为有效的特异性凝血酶抑制剂。相较于肝素，水蛭素具有以下优势：一、它对游离的和与纤维蛋白或细胞外基质结合的凝血酶具有相同的抑制效果，而肝素仅抑制循环内的凝血酶；二、它无需抗凝血酶Ⅲ作为辅助因子，这使得其抗血栓形成作用的量效关系更易观察；三、它的抗凝血酶作用不受血小板激活后释放的血小板因子4（PT4）及其他分子的影响。在UA患者的研究中，水蛭素能够增加冠状动脉再通和改善冠状动脉血流灌注。同时进行的TIMI7试验表明，水蛭素类似物能够降低UA患者的病死率及非致命性心肌梗死的发生率。尽管水蛭素及其类似物在UA和抗冠状动脉血栓形成的临床应用中有初步前景，但其出血并发症较多，可能与剂量有关。
口服抗凝剂主要为双香豆素类衍生物，如华法林和醋硝香豆素（新抗凝）。其作用机制是抑制肝脏产生维生素K依赖性的活性凝血因子从而起到抗凝作用。对于已经使用肝素治疗的患者，华法林的维持量通常为每日2.5至5mg，而醋硝香豆素的维持量则为每日1至2mg。治疗期间需要保持aPTT为治疗前对照值的两倍。副作用主要是出血，如果发生严重出血，可以注射维生素K1 25mg进行中和。口服抗凝剂主要用于多支冠状动脉病变伴严重狭窄的混合型心绞痛、卧位性心绞痛等重症UA患者。
抗血小板药物在UA治疗中占有重要地位，因为血小板在冠状动脉血栓形成中起着关键作用。大约80％至85％的UA患者在病变的冠脉内发现血小板血栓。这些血小板血栓主要是由血小板粘附于破裂的动脉粥样硬化斑块表面并释放各种物质引起的。抑制血小板的活化、聚集和释放活性物质成为UA治疗的关键部分。阿司匹林是临床证实有效的抗血小板药物，单用或与肝素联用可以降低UA患者AMI的发生率。噻氯匹定是一种血小板膜纤维蛋白原受体抑制剂，能够抑制血小板之间的纤维蛋白原桥形成，并促进血小板解聚。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂则通过阻断血小板的聚集反应来发挥作用。
对于UA的治疗，多种药物都展现出了治疗的前景，但需要在进一步的研究中确认其疗效和安全性，以便为UA患者提供更为有效的治疗方案。血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是当前抗凝血治疗的重要药物，广泛应用于预防和治疗多种心血管疾病。文章提到的a类拮抗剂单克隆抗体C7E3fab已被FDA正式批准上市，它为治疗相关疾病提供了有效手段。还有精氨酸-甘氨酸-天门冬氨酸（RGD）三肽及其多肽类以及非肽类的拟RGD化合物等也在积极开发中，它们正进行临床试验，有望为治疗提供新的选择。
这些GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂在降低不稳定型心绞痛（UA）患者的病死率、急性心肌梗塞（AMI）发生率以及降低PTCA后急性闭塞发生率方面表现出显著效果。它们还能显著抑制血小板聚集活性，不会增加出血并发症的风险。
其他抗血小板药物如双嘧达莫（潘生丁）、磺吡酮（苯磺唑酮）、依前列醇（前列环素）等也在临床中使用，共同构成了抗血小板药物的大家族。
对于抗缺血治疗，硝酸盐类药物制剂是UA患者的首选。其中的硝酸甘油能够通过逆转血管痉挛、降低左室舒张末压和收缩压，扩张正常及偏心性狭窄的病变血管，从而发挥治疗效果。为了达到最佳治疗效果，可以通过静滴硝酸甘油使动脉平均压降低10％。为了防止硝酸盐类耐受现象，可以交替使用贴膜或口服制剂。
钙拮抗剂是另一种重要的抗缺血治疗药物，尤其对于由冠状动脉痉挛引发的心绞痛，其疗效显著。钙拮抗剂能够减少UA发作次数和频度，减轻运动诱发的ST段下移程度，增加运动耐量。其中，二氢吡啶类钙拮抗剂对于变异型心绞痛具有首选地位。
针对心血管疾病的治疗，医生需要根据患者的具体情况选择合适的药物，并进行个性化的治疗方案。患者也需要积极配合治疗，遵循医生的建议，以便更好地控制病情，恢复健康。β受体阻滞剂对不稳定心绞痛具有显著益处。它不仅能抗心律失常，还能调整心肌代谢，降低心肌需氧量，减少血小板聚集，并能在静息时减缓心率。
具体使用如美托洛尔和阿替洛尔时，需根据患者的具体情况调整剂量。初始剂量需特别注意，以避免体位性低血压的发生。停用时也应逐步减量，以防突然停药诱发心肌梗死。对于心功能不全、支气管哮喘以及心动过缓的患者，需谨慎使用。
在抗缺血药的联合用药方面，硝酸酯类与钙拮抗剂合用能协同解除冠状动脉痉挛，疗效显著。对于混合型心绞痛患者，若上述两类药物联合应用效果不佳，可考虑加入β受体阻滞剂。但需注意，变异型心绞痛不宜单独使用β受体阻滞剂。
在改善心肌代谢和心功能方面，有多种药物可供选择。如强极化液、二磷酸果糖（FDP）、磷酸肌酸钠、曲美他嗪等，都能通过不同的机制改善心肌能量代谢，促进心肌修复，从而改善心功能。
对于不稳定型心绞痛的治疗，溶栓治疗虽然在一些临床研究中显示出优势，但也存在一些潜在的风险，如可能刺激血栓形成过程。对UA患者，控制血栓活动更为关键。
经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）在积极内科治疗的基础上，对于症状不能控制的患者是一种有效的治疗方法。但在症状未控制的情况下进行PTCA风险较高，因此需先进行内科治疗，待病情稳定后再行择期PTCA。
冠脉搭桥术（CABG）对于某些稳定后的不稳定型心绞痛患者，如有适应证，为提高生存率，可选择进行CABG治疗。
对于内科治疗无效的不稳定型心绞痛（UA）患者，若存在严重的主干狭窄、三支冠脉病变伴随左室功能不良，以及严重的一、二、三支冠脉病变伴随严重的二尖瓣或主动脉瓣病变，应考虑采用更积极的治疗手段。
在接受冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗前，患者需面临一系列可能影响治疗的风险因子，包括药物治疗失败、严重的三支病变、左冠状动脉主干病变、高血压等。UA患者的CABG手术死亡率比择期手术高出4-5倍。为了降低手术风险，患者需要在术前接受综合药物治疗和其他支持治疗。对于梗死后早期心绞痛，常需紧急再通术，可行经皮冠状动脉介入治疗（PTCA）和CABG。经皮主支脉内气囊反搏术（IABP）等辅助手段能帮助降低病死率。
主动脉内气囊反搏术（IABP）是一种侵入性的心脏辅助疗法，能有效提高主动脉舒张压、增加冠状动脉灌注压等，对预防和治疗UA患者心肌缺血非常有效。由于费用昂贵且存在血管并发症风险，其应用受到限制。其适应证主要包括高危UA患者、药物治疗无效的心绞痛等。禁忌证则包括严重主动脉瓣反流等。在使用时，需要密切关注治疗后血流动力学变化和症状改善情况。体外反搏术（ECP）作为非侵入性心脏辅助疗法，虽然并发症较少但使用也有其特定限制。
不稳定心绞痛的治疗需要综合考虑多种因素，如稳定斑块、降脂药物、抗血小板药物等联合治疗。在此基础上，根据患者的具体情况选择其他药物如硝酸酯类、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。对于并发心功能不全的患者，还需采取其他措施如洋地黄制剂等。不稳定心绞痛患者中有80%-85%是由血小板血栓引起的管腔不完全性闭塞，这可能导致心肌冬眠或顿抑现象。在这种情况下，除了药物治疗外，采用介入措施恢复缺血区血流灌注是最有效的改善心功能的方法。针对餐后心绞痛及卧位心绞痛的治疗也需要在药物预防的同时结合其他手段如静点硝酸酯类药等。不稳定心绞痛的治疗需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
谈及卧位心绞痛，这可真是一种让人苦恼的疾病。频繁发作的疼痛感，让人难以入眠。对于这样的患者，硝酸酯类药物如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等往往是首选。但治疗并非一成不变，β受体阻滞剂、硝苯地平等药物也可能成为治疗的一部分。在应用这些药物时，需要注意个体化剂量调整，确保药物能够发挥最佳效果。由于这种心绞痛常在夜间发作，在睡前应额外服用药物。对于那些对β受体阻滞剂反应不佳的患者，硫氮单酮或维拉帕米可能是更好的选择。阿司匹林、肝素或低分子肝素钠等药物可防止血小板聚集，有助于减少发作。
除了药物治疗，不稳定心绞痛的康复治疗同样重要。避免高血脂、高血糖、高血压等危险因素是首要任务。环境宜幽静，空气清新，有利于患者的康复。自然因子疗法如矿泉疗法、森林浴等可以改善冠脉供血情况。物理疗法则有助于促进侧支循环的形成和发展。心理疗法也十分重要，因为冠心病患者往往具有强烈的行为动机和时间紧迫感，容易突发意外。治疗方法包括呼吸训练、文化娱乐活动、消除顾虑等，以达到心理平衡。
除此之外，针刺疗法、药膳疗法也是不错的选择。体针可选心俞、内关等穴位，每次留针半小时。丹参红枣粥、木耳汤等药膳可以活血化瘀、补肾养阴。调整饮食结构、合理安排生活和工作也是关键。注意劳逸结合，避免连续做过度繁忙的工作，坚持锻炼，保证足够的睡眠时间。在任何情况下，一旦有心绞痛发作及急性心梗先兆，应立即停止活动并安静休息。
我们必须了解这种疾病的预后情况。在应用PTCA或CABG治疗前，UA患者的住院病死率为1%～2%，但随着时间的推移，这一数字会不断上升。UA容易发展为AMI和猝死，即使经过治疗，1年内AMI发生率仍高达12%～13%，病死率达3%～18%。影响UA预后的危险因素包括男性病人预后差、持续痛大于48小时等。及时诊断及正确的治疗显得尤为重要。通过全面的康复治疗和管理，我们有望降低UA的不良预后，提高患者的生活质量。
